Андрей Волна
Необходимые пояснения:
1. Данная экспертиза проведена мной 08.03.21г.
2. В ходе экспертизы подлежали сравнению две копии истории болезни А. А. Навального из БУЗОО ГК БСМП №1 (г. Омск): «неофициальная» («рабочая») и «официальная» (полученная на основании нотариально заверенной доверенности). На момент изучения документов и написания Заключения происхождение «неофициальной» копии для меня было неизвестным. Позже из открытых источников я узнал, что «неофициальная» («рабочая») копия была выдана сотрудником больницы доверенным лицам пациента по простому устному запросу.
3. Собственно экспертиза названа «Предварительная» ввиду наличия вопросов, без ответа на которые считать данное Заключение окончательным невозможно. В частности, нужно понимание того, на какие яды исследовались и на какие не исследовались в России биоматериалы пациента. И в какие сроки, если исследовались. Как я понимаю, ответа на данный вопрос нет до сих пор. В «официальной» истории болезни имеются результаты хроматографического исследования биосред А. А. Навального только на наличие лекарственных веществ кислого и щелочного характера, этанола и наркотических препаратов (не обнаружены). Это страницы 120-121 истории болезни. Данные об исследовании на другие вещества и яды в «официальной» истории болезни отсутствуют.
В тоже самое время необходимо отметить, что диагноз отравления ФОС (фосфорорганические соединения) рутинно устанавливается на основании яркой и уникальной клинической картины. Качественное определение ФОС в биосредах доступно далеко не везде и должно быть проведено в первые 8-10 часов после отравления. Точная идентификация этих ядов в более поздние сроки возможна только в высоко специализированных лабораториях (например, аккредитованных ОЗХВ). О тяжести же отравления принято судить по уровню (степени) снижения холинэстеразы (точнее – ацетилхолинэстеразы) в крови (сыворотке и (или) эритроцитах) пациента. И опять же в последнее время это исследование перестало быть рутинным. Так как бытовые отравления ФОС встречаются сейчас намного реже по сравнению с 80ми – 90ми годами из-за ограничения производства и повсеместного использования в бытовых целях инсектицидов (дихлоФОС, карбоФОС и так далее) и гербицидов. Именно результаты этого исследования с очень низким содержанием холинэстеразы в крови А. А. Навального присутствуют в «неофициальной», но отсутствуют в «официальной» копии истории болезни.
4. При ответе на третий вопрос, поставленный перед экспертизой, - «Нет ли фактов возможного сокрытия диагноза «Отравление ФОС», если считать установленный в последующем в берлинской клинике «Шарите» диагноз верным» - я не посчитал для себя возможным и корректным формулирование какого-либо диагноза, так как, с одной стороны, не являюсь токсикологом, а с другой стороны не принимал участия в лечении пациента. Моей задачей в данном случае было – «взвесить» и проанализировать аргументы докторов, придерживающихся разных точек зрения, а также оценить глубину анализа имеющихся симптомов.
5. В тоже самое время в развитие п.4 сообщаю, что, с моей точки зрения, никаких внятных аргументов, объясняющих причину внезапно резвившейся потери сознания (кома, требующая перевода пациента на ИВЛ), сопровождающейся судорогами, гиперсаливацией, гипергидрозом, брадикардией и миозом представлено не было. Ни один из проведённых консилиумов не объясняет наличие данного симптомокомплекса у пациента.
6. В последнее время приходится сталкиваться с утверждением, что А. А. Навальный был выписан из БУЗОО ГК БСМП №1 и отправлен в Германию с диагнозом: Кома неясной этиологии. Это утверждение не соответствует действительности. Была диагностирована Лактацидемическая кома (по сути это один из вариантов комы диабетической, хотя встречается и при других состояниях – стр. 43, 44, 47, 49, 50, 55 истории болезни), как осложнение «нарушения углеводного обмена». Скрин части последнего листа Выписного эпикриза (стр. 55), с которым А. А. Навальный и был отправлен в аэропорт, прилагается. Диагноз отравления был отвергнут только потому, что «исключено влияние на патологический процесс токсического воздействия лекарственных средств кислого и щелочного характера, наркотических средств растительного и синтетического происхождения» (консилиум от 21.08.2020 г., 09:00, страницы 43 (частично) и 44 истории болезни прилагаются). При этом весь симптомокомплекс, характерный для отравления ФОС, анализу не подвергался, а ранее высказанное в ходе телемедицинской консультации альтернативное мнение о возможном наличии отравления (стр. 40-41 истории болезни. Стр. 41 прилагается) консилиумом не рассматривалось.
7. В основу проведения экспертизы положены мои знания в области медицины, моё понимание врачебного долга, врачебный опыт, в том числе и более 10 лет (1996 – 2006 гг.) работы заместителем главного врача (директора) крупных медицинских учреждений. При этом под моим руководством находились отделения анестезиологии, реанимации, а в одной из клиник и токсикологическое отделение (обходы, разборы сложных случаев, консилиумы).
8. Сегодняшняя моя врачебная практика на проведение экспертизы и формулирование Заключения влияния не оказала и оказать не могла.
9. Заключение и фрагменты истории болезни, являющиеся частью данного Заключения, публикуются на основании разрешения А. А. Навального.
10. Прикреплённые материалы:
10.1. Собственно Заключение от 08.03.2021г. на 6 страницах;
10.2. Все дневниковые врачебные записи за время пребывания А. А. Навального в клинике г. Омска. Это страницы 61, 62, 58, 59 истории болезни. В первом же осмотре на момент поступления отмечены: кома, гиперсаливация (патологически повышенное слюноотделение), гипергидроз (патологически повышенное потоотделение), брадикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) ниже (реже) 60 в минуту). На момент поступления ЧСС 51 в минуту, по ходу госпитализации дважды отмечено урежение ритма до 45 в минуту. Диаметр зрачков был равен 2 мм. Это нижняя граница нормы, но на фоне комы с сохранённой фотореакцией это состояние может и должно (с моей точки зрения) расцениваться как миоз. Через 2 часа отмечены судороги, к вечеру того же дня – признаки панкреатита. Эти симптомы (явления панкреатита в том числе) типичны для тяжёлого отравления ФОС. Всего же за период госпитализации в данных дневниках отмечены:
- кома (прослеживалась на протяжении всего периода госпитализации);
- гиперсаливация упоминается 7 раз;
- гипергидроз - 12 раз;
- судороги - 16 раз. По сути дела, судорожный синдром так и не удалось купировать на протяжении всего периода госпитализации, несмотря на применение пропофола, а затем внутривенного введения тиопентала натрия с титрованием дозы;
- брадикардия - 3 эпизода;
- сужение зрачков до 2 мм (нижняя граница нормы, при сохранённой фотореакции – это миоз) отмечено в истории болезни 20 раз;
Ещё раз отмечу, что каждый из этих симптомов в отдельности может встречаться при разных патологических состояниях, однако весь симптомокомплекс в целом достаточно уникален и типичен для тяжёлого отравления ФОС. С моей точки зрения наличие данного комплекса симптомов должно было стать предметом пристального анализа и обсуждения консилиумом специалистов. Диагноз тяжёлого отравления ФОС – это, прежде всего, клинически устанавливаемый диагноз.
10.3. Протокол консультации с высказанным мнением о наличии отравления (страница 41 истории болезни).
10.4. Протокол консилиума от 21.08.2020 г., 09:00 (страницы 43 (частично) и 44 истории болезни), в ходе которого и был отвергнут диагноз отравления. При этом имеющийся и описанный врачами в дневниках симптомокомплекс консилиумом не анализировался, попытки объяснить наличие комы, равно как и некупирующихся внутривенным введением барбитуратов судорог и миоклонусов погрешностями в диете не кажутся мне медицински обоснованными и убедительными. Здесь же диаметр зрачков отмечен как 3-4 мм (а не 2 мм). Однако, исходя из дневниковых записей (см. скрины), за час до консилиума диаметр зрачков был 2 мм и через полчаса после консилиума снова стал 2 мм. Как и на протяжении всего периода госпитализации.
10.5. Фрагмент Выписного эпикриза (стр. 55 (частично) истории болезни А. А. Навального) с Клиническим диагнозом при отправке пациента в Германию.
